小李,女,8岁
主诉:发现双乳房增大1年,出现分泌物1个月余。
体征:身高128cm,体重35kg
性征:双乳B2期,乳晕色素加深,外阴轻微着色,未见阴毛
其他:未见异常
家族史:父亲身高175cm 母亲身高165cm
辅助检查:
骨龄片:骨龄报告9岁1个月(2013-6-10)
垂体磁共振:平扫未见明显异常。
超声检查:双肾上腺区未见明显异常。
子宫:(2013-6-10)大小1.8cm*1.0cm*0.7cm,双卵巢可见,左侧1.6cm*1.2cm*1.3cm,可见1-2个直径约0.4-0.5cm的卵泡回声;右侧1.9cm*1.0cm*1.5cm,可见2-3个直径约0.5-0.6cm的卵泡回声。
性激素基础值(2013-6-10)
LH<0.1IU/L FSH1.5IU/L E2<18.35Pmol/L PRL6.6ng/ml HCG<0.1mIU/ml T<0.087nmol/L P<0.095nmol/L
ACTH:18ng/L 皮质醇:(8am,4pm),181.1nmol/l,163.9nmol/l
甲状腺功能正常范围。总T3:1.54nmol/L,总T4:86.3nmol/L
TSH:1.31mIU/L
LHRH激发实验:LH峰值:4.3miu/ml,FSH峰值:9.7miu/ml,LH/FSH:比值0.44
临床诊断:西医:中枢性性早熟
中医辨证:脾虚湿盛,肝郁。
治疗意见:1、稚正1号基础方(汤剂),每日2次,每次一袋,饭后口服。
2、门诊随访,每月检测身高,3个月复查盆腔B超、激素水平,6个月复查骨龄等检查
3、平衡膳食,多做纵向运动
注:
回访记录:7-11号回访,外观乳房没有继续发育;分泌物用药半月已明显减少现已没有;身高增长0.8cm左右;孩子自我感觉良好,饮食、睡眠、大便、精神状况良好。继续使用第二个月药中。